Janine Laruelle
Secrétariat du MMW
rue Arthur Warocqué, 62
7100 La Louvière
Il y a deux modalités d'adhésion : soit signer simplement le Manifeste, soit signer et s'enregistrer comme membre du Mouvement du Manifeste Wallon (M.M.W.) en versant une cotisation mensuelle selon deux possibilités : 3 euros ou 1.5 euros (pour les chômeurs, étudiants, retraités). Notre numéro de compte bancaire est le suivant :
001 - 1916572 - 25
Centre d'études wallonnes (CEW)
rue M. Lange n°2, 1430 à QUENAST
Communication : cotisation Mouvement du Manifeste wallon
Je
soussigné(e),
avoir lu et approuvé le
texte intitulé :
« Manifeste pour une
Wallonie maîtresse de sa culture, de son éducation
et de sa recherche »,
et, par la
présente, je vous confirme mon adhésion en tant
que :
(*) simple signataire / signataire et membre du M.M.W.
(cotisation de ....... ¤).
Coordonnées
(**) :
Rue et n° :
Code postal et Ville :
Courriel (email) :
Téléphone :
Fonction :
Date et signature :
(*)
Souligner votre choix.
(**) À part l'adresse de
contact, le reste est facultatif.